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  • 斑疹傷寒

    斑疹傷寒(scrubtyphus),是由斑疹傷寒立克次體(Rickettsiatsutsugamushi)引起的一種急性傳染病。鼠類是主要的傳染源,以恙螨幼蟲(chigger)為媒介將斑疹傷寒傳播給人。其臨床特點為急性起病、發熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現焦痂(eschar)等。

    編輯摘要

    基本信息 編輯信息模塊

    中文名: 斑疹傷寒 外文名: scrubtyphus
    病原學: 立克次體感染 季節分布: 夏季
    傳染病: 臨床表現: 寒戰,高熱
    就診科室: 內科

    目錄

    疾病簡介 /斑疹傷寒 編輯

    斑疹傷寒〔typhus)乃是由立克次體所致的急性傳染病。流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體所致,經體虱傳播,以冬春季為多。地方性斑傷寒是由于摩氏立克次體感染所致,以鼠及鼠蚤為媒介,以夏秋季為多。地方性者比流行性者病情較輕。

    由立克次氏體引起的急性傳染病。可分流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。前者又稱虱型斑疹傷寒,由普氏立克次氏體引起,經人虱傳播的急性傳染病;后者又稱蚤型斑疹傷寒或鼠型斑疹傷寒,由莫氏立克次氏體引起,經鼠蚤傳播的急性傳染病。潛伏期為5~21天,多為 10~12天。表現有起病急,寒戰、高熱、劇烈頭痛、肌肉疼痛及壓痛,尤以腓腸肌明顯,顏面潮紅 、眼球結膜充血 ,精神神經癥狀如失眠、耳鳴、譫妄、狂躁,甚至昏迷。可有脈搏增快或中毒性心肌炎。多于病期第5天全身出現充血性斑疹或斑丘疹,以后可變為出血性,并有脾腫大。地方性斑疹傷寒上述表現較輕。診斷依據流行病學史(當地有本病流行、有虱寄生及叮咬史等)和典型臨床表現。確診可作血清學檢查如外斐氏反應等及立克次氏體分離。四環素或氯霉素治療有特效。預防采取以滅虱、滅鼠為中心的綜合性預防措施。

    斑疹傷寒包括流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒兩個病種。流行性斑疹傷寒是由普氏立克次體(Rickettsia Prowazeki)引起的急性傳染病,雖然埃及從山羊中分離到普氏立克次體,美國從飛松鼠中分離到普氏立克次體,但流行性斑疹傷寒作為自然疫源性疾病還證據不足。流行性斑疹傷寒仍然屬于人-虱-人傳播的疾病,人是唯一的宿主,體虱是傳播媒介。普氏立克次體在體虱胃腸道上皮細胞中生長繁殖,經虱糞排出體外,虱糞污染人皮膚破損處引起感染發病。在發達國家由于生活水平高,衛生條件好,有條件經常洗澡,常換衣服,防止體虱生長,因此得到有效控制。在發展中國家,尤其是在衣虱孳生的人群中,時有流行。在中國最后一次流行是在70年代末云南省昭通地區。

    地方性斑疹傷寒是一種自然疫源性疾病,是由莫氏立克次體(Rickettsia Mooseri)引起的,鼠類是貯存宿主,印鼠客蚤是傳播媒介,人是受害者。呈鼠―蚤―人傳播循環。但丘福禧等從熱帶鼠螨中也分離到莫氏立克次體。地方性斑疹傷寒是全世界性的,凡是有老鼠和跳蚤的地方都可能有地方性斑疹傷寒疫源地的存在。發達國家報告病例數較少。中國解放后有三次流行高峰:第一次1950~1952年,為流行性和地方性混合流行,以云南最嚴重。第二次流行高峰除臺灣外,28個省、市、自治區均有發病。第三次流行高峰自1980~1984年。國內自80年代初發病率呈下降趨勢,97年開始回升。

    疾病分類 /斑疹傷寒 編輯

    該病可分為流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。

    發病原因 /斑疹傷寒 編輯

    斑疹傷寒立克次體呈圓形、橢圓形或短桿狀,大小為(0.3~0.6)μm×(0.5~1.5)μm,革蘭染色呈陰性,吉姆薩染色呈紫紅色,為專性細胞內寄生的微生物。在涂片染色鏡檢中,于細胞質內,尤其是單核細胞和巨噬細胞的胞質內,常于胞核的一側可見呈團叢狀分布的斑疹傷寒立克次體。斑疹傷寒立克次體呈二分裂方式進行繁殖,繁殖一代所需時間約為8h。在多種實驗動物中,小鼠最為易感,多于腹腔接種后7~9天發病,第10~15天死亡。當小鼠發病或死亡后,可于腹水、腸系膜、腹膜、肝臟、脾臟和腎臟等組織器官涂片或印片中發現斑疹傷寒立克次體。其中以腹膜和腸系膜印片的檢出率較高。此外,還可用雞胚卵黃囊接種后孵育的方法分離斑疹傷寒病原體。斑疹傷寒立克次體還能寄生于多種培養的細胞中,如原代鼠腎細胞,原代雞胚細胞,Hela細胞等。斑疹傷寒立克次體是對人具致病力的立克次體中抵抗力最弱的一種,有自然失活、裂解傾向,不易在常溫下保存。它對各種消毒方法都很敏感,如在0.5%苯酚溶液中或加熱至56℃,10min即死亡。于37℃,放置2h后,其感染細胞的能力即明顯下降。在感染的雞胚中,4℃可保存活力17天,-20℃可保存6周。在感染的細胞懸液中,用液氮可保存其活力1年以上。

    寄生于細胞內的斑疹傷寒立克次體對氯霉素、四環素類和紅霉素類均極敏感,但對青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類有抵抗力。斑疹傷寒立克次體與變形桿菌OXK株有交叉免疫原性,故在臨床上可用患者的血清經稀釋后作變形桿菌OXK凝集反應,協助斑疹傷寒診斷。

    斑疹傷寒立克次體較易出現遺傳基因突變,因此較常出現株間抗原性與致病力的差異。人被斑疹傷寒立克次體感染后可產生特異性免疫力,不同血清型之間亦有一定的交叉免疫作用。根據抗原性的不同,可將斑疹傷寒立克次體分為12個血清型,即Karp,Gilliam,Kato,TA678,TA686,TA716,TA763,THl817,Shimokoshi、Kawasaki、Kuroki和Broyong由于斑疹傷寒立克次體較易發生基因突變,因此仍有陸續發現新的血清型。因為不同血清型、不同株間的抗原性與致病力可出現較大的差異,所以病情的嚴重程度和病死率也可有較大的差異。現有資料顯示,中國大陸以Gilliam血清型為主,約占50%,其余為Kato和未定型。臺灣省以Karp為主,其次為TA716、TA763和未定型。

    病理生理 /斑疹傷寒 編輯

    人被受感染的帶有立克次體的虱蚤或者恙螨等叮咬后,斑疹傷寒立克次體先在局部繁殖,然后進入血流,產生立克次體血癥,再到達身體各器官組織,出現毒血癥臨床表現。斑疹傷寒立克次體死亡后所釋放的毒素為致病的主要因素。在局部可引起丘疹、焦痂和潰瘍。在全身可引起淋巴結腫大,焦痂附近的淋巴結腫大尤為顯著。淋巴結中央可呈壞死。漿膜腔,如胸腔、腹腔、心包腔中可見黃綠色滲出液。內臟普遍充血,脾常充血,可腫大2~5倍,肝亦腫大,心肌可呈局灶性或彌漫性心肌炎癥,可有局灶性出血或變性病變。肺可有出血性肺炎或繼發性支氣管肺炎。腦可出現腦膜腦炎。腎臟可呈廣泛性急性炎癥性病變。胃腸道常廣泛充血。

    斑疹傷寒的組織病理變化主要在血管系統,可見局灶性或廣泛性血管炎和血管周圍炎,以肺、腦、心、腎最為顯著。血管周圍可見單核細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。重型患者可見血管內皮細胞水腫及血管壁壞死、破裂。曾在患者多種器官的血管內皮細胞、巨噬細胞和心肌細胞中檢出斑疹傷寒立克次體。 ?

    臨床表現 /斑疹傷寒 編輯

    (一)潛伏期:流行性斑疹傷寒一般潛伏期為10~14天。如果感染量大,發病時間可提前。前驅癥狀不明顯,有的只有低熱、頭痛和疲倦等。地方性斑疹傷寒潛伏期一般5~15天。

    (二)癥狀和體征:流行性和地方性斑疹傷寒的癥狀和體征主要為四項,即發熱、頭痛、皮疹和淋巴結腫大。

    (三)物理檢查:最常見的體征為脾腫大。

    (四)并發癥:中耳炎、腮腺炎、細菌性肺炎是常見的并發癥,有的可出現陰囊、陰莖、陰唇腫脹和壞疽。有時可出現神經刺激癥狀,有的昏迷、遲鈍、呆傻,有的興奮。

    診斷鑒別 /斑疹傷寒 編輯

    一.輔助檢查

    見流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒各論。

    二.鑒別診斷

    1.鉤端螺旋體病斑疹傷寒流行區亦常有鉤端螺旋體病存在。而且,兩者均多見于夏秋季節,均有發熱、眼結膜充血、淋巴結腫大等,故應注意鑒別。鉤端螺旋體病常有腓腸肌痛,眼結膜下出血,早期出現腎損害,而無皮疹、焦痂或潰瘍。必要時可作血清學與病原學檢查,血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。

    2.斑疹傷寒多見于冬春季節及寒冷地區,有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史,有發熱、斑丘疹,并有皮膚焦痂潰瘍以及淋巴結腫大。血清變形桿菌凝集反應時OX19為陽性,而OXK則為陰性。

    3.傷寒發病前常有不潔食物進食史。起病緩慢,體溫逐漸升高,相對緩脈、表情淡漠、腹脹、便秘、右下腹壓痛、玫瑰疹常見。血液白細胞總數下降,嗜酸性粒細胞減少或消失。肥達反應可陽性,血液、骨髓培養可有傷寒桿菌生長。

    4.敗血癥常有原發性感染病灶。弛張熱型、不規則熱型常見。由革蘭陽性細菌所致者皮膚較常出現皮疹或花紋樣改變,由革蘭陰性細菌所致者則較常發生休克。血液白細胞總數升高,中性粒細胞增多,有核左移現象。外-斐反應陰性,血液、骨髓培養可有致病菌生長。

    5.登革熱發病前曾在登革熱流行區居住或逗留,有日間被伊蚊叮咬史,多于夏秋季發病。頭痛、全身疼痛較顯著。較常同時出現斑丘疹和皮下出血點。血液白細胞總數和血小板常減少。可從病程短于3天患者的血清中分離出登革病毒。血清中抗登革病毒抗體陽性。

    6.流行性出血熱高熱時頭痛、腰痛和眼眶痛較明顯,體溫下降時較常出現休克,皮下出血點、瘀斑常見,少尿或無尿常見。血液白細胞總數升高,異型淋巴細胞常超過10%,血小板明顯減少。血液尿素氮和肌酸酐水平隨著少尿或無尿時間的延長而逐漸升高。血清中抗流行性出血熱病毒的特異性抗體陽性。

    7.其他同時,亦應注意與流行性感冒、瘧疾、急性上呼吸道炎、惡性組織細胞病、淋巴瘤等作鑒別診斷。

    疾病治療 /斑疹傷寒 編輯

    藥物治療

    (1)大環內酯類:包括紅霉素(erythromycin)、羅紅霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、克拉霉素(克拉紅霉素)等,對斑疹傷寒有良好療效。紅霉素的常用劑量為成人1.2g/d,兒童25~30mg/(kg?d),每天分3次或4次服用,或分2次或3次靜脈滴注。羅紅霉素的常用劑量為成人300mg/d,兒童體重12~23kg者,100mg/d,24~40kg者,200mg/d,分2次口服,首次劑量可加倍。阿奇霉素,成人劑量為0.25g,1次/d,口服,首次劑量可加倍。克拉霉素的常用劑量為成人500mg,2次/d,口服,退熱后可改為每次口服250mg。患者多于用藥后24h之內快速退熱,療程均為8~10天。明顯肝功能損害者不宜應用大環內酯類。

    (2)四環素類:包括四環素(tetracycline)、多西環素(doxycycline)、米諾環素(minocycline)等,對斑疹傷寒亦有良好療效。四環素的常用劑量為成人2g/d,兒童25~40mg/(kg?d),分4次口服。多西環素的常用劑量為成人0.2g/d,兒童4mg/(kg?d),每日服藥1次或分2次服用,首次劑量可加倍。米諾環素的常用劑量為成人0.2g/d,兒童4mg/(kg?d),每日服藥1次或分2次服用,首次劑量可加倍。療程均為8~10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用四環素類。

    (3)氯霉素:氯霉素(chloramphenicol)對斑疹傷寒有良好療效。常用劑量為成人2g/d,兒童25~40mg/(kg?d)。每日劑量可作靜脈滴注或分4次口服,患者多于用藥后24h之內快速退熱,退熱后劑量減半,繼續用7~10天,以免復發。因氯霉素有誘發再生障礙性貧血的性,故不宜作為斑疹傷寒的首選治療藥物。幼兒、孕婦和哺乳期婦女不宜應用氯霉素。

    (4)喹諾酮類:包括氧氟沙星(ofloxacin)、環丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟羅沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依諾沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等。較常用的是氧氟沙星和環丙沙星。氧氟沙星成人劑量為0.2g/次,2次/d,口服,首日可加服1次。環丙沙星成人劑量為0.25g/次,2次/d,口服,首日可加服1次。必要時可作靜脈滴注,療程均為8~10天。8歲以下的兒童、孕婦和哺乳期婦女不宜應用喹諾酮類。

    在上述的四類抗菌藥物中,以大環內酯類、四環素類和氯霉素對斑疹傷寒立克次體的抑殺作用較強,患者多于用藥24h后體溫退至正常。應用喹諾酮類治療亦多可使患者的體溫于24~48h內降至正常。通常只需選用一種抗菌藥物,無需聯合應用治療。有資料顯示利福平(rifampicin)對斑疹傷寒亦有療效。

    對斑疹傷寒患者越早診治,療效越好。然而,當斑疹傷寒患者的病程進入第2周后,臨床表現則顯著加重,出現多器官功能損害和明顯的出血傾向。當病程進人第3周后,除病情明顯加重外,抗菌藥物治療的療效亦較差,患者的體溫常需3~5天才能逐漸降至正常。

    對兒童患者和妊娠患者,宜選用大環內酯類作病原治療,如阿奇霉素、羅紅霉素等。值得指出的是,青霉素類,如氨芐西林(ampicillin)等,頭孢菌素類,如頭孢他啶(ceftazidime)等,頭孢霉素類,如頭孢西丁(cefoxitin)等,碳青霉烯類,如亞胺培南(imipenem)等,單環β-內酰胺類,如氨曲南(aztreonam)等和氨基糖苷類,如阿米卡星(amikacin)等抗生素對斑疹傷寒無治療作用。因為斑疹傷寒立克次體是專性細胞內寄生的微生物,而這些抗生素很難進入細胞內發揮其作用,所以這些抗生素對斑疹傷寒無治療作用。少數患者可出現復發。復發時不再出現焦痂,應用與首次發病相同的抗菌藥物治療同樣有效。 ?

    其他治療

    對癥治療:典型和重型患者可出現多種并發癥和合并癥,應及時采取適當的對癥治療措施,以提高治療效果。

    疾病預防 /斑疹傷寒 編輯

    1.控制傳染源主要是滅鼠。應發動群眾,采取綜合措施,用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結合。常用的滅鼠藥物有磷化鋅、安妥和敵鼠等。

    2.切斷傳播途徑防止被恙螨幼蟲叮咬,于發病季節應避免在草地上坐臥、曬衣服。在流行區野外工作活動時,必須扎緊衣袖口和褲腳口,并可涂上防蟲劑,如鄰苯二甲酸二苯酯或苯甲酸芐酯等。

    3.提高人群抗病力尚無可供人群應用的斑疹傷寒疫苗。初步研究顯示,斑疹傷寒立克次體中分子量為56×103的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達成功,能否用其制成疫苗,有待作進一步研究。

    疾病護理 /斑疹傷寒 編輯

    斑疹傷寒起病時常易被誤以為感冒。如果病人有長時間發熱不退,近周內又有在野外草叢隨意坐臥或接觸帶有恙蟲的農作物時,應注意有否淋巴結腫痛及附近有否焦痂。及時到醫院就診以期及早確診。斑疹傷寒是有特效藥物治療的,早期治療治愈率達100%。因受嚙齒類和恙螨孳生繁殖的影響,斑疹傷寒的流行有明顯的季節性和地區性,一般自5月開始出現病例,發病季節多見于7-11月,而以6~9月為高峰,一般以農民較多,凡在疫源地隨意坐臥或接觸帶恙蟲的農作物均可受染。人對斑疹傷寒立克次體普遍易感。農民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動者易得斑疹傷寒。男多于女,得病后對同株病原體有持久免疫力,對不同株的免疫僅能維持數月。

    在寒帶地區、高海拔(2500m以上)地區,也可從恙螨及嚙齒動物中分離出斑疹傷寒立克次體。中國斑疹傷寒主要發生于東南沿海各省及西南地區如廣東、廣西、福建、臺灣、浙江、云南、四川、海南、西沙群島等,湖南、貴州、山東、江西、內蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反應陽性的報道。但總的來講,斑疹傷寒在中國的發病率有下降趨勢。斑疹傷寒也流行于日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯東南部等地。

    并發癥 /斑疹傷寒 編輯

    較常見的并發癥是中毒性肝炎,支氣管肺炎,心肌炎,腦膜腦炎和急性腎衰竭等。預后:若能及時診斷與治療,絕大部分患者預后良好。若有并發癥則預后較差。病死率各地報告不一,在1%~50%之間。病死率除與斑疹傷寒立克次體的株間毒力強弱差異有關外,還與病程的長短有關。進入病程的第3~4周后,患者常出現明顯的多器官功能損害,患者可因多器官功能衰竭或發生肺、消化道大出血而死亡。

    專家觀點 /斑疹傷寒 編輯

    斑疹傷寒主要經虱蚤和恙螨傳播,與環境和個人衛生條件密切相關,隨著全球衛生環境的改善,這類疾病發病率逐年降低,病死率也明顯下降,近年來罕有死亡病例報告,但是對于從事傳染病診治和動物研究、飼養和實驗研究等高危工作組者,還是需要了解和掌握該病,一旦不幸遭遇,可以早期發現,早期隔離和早期治療,降低損害。 ?

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